داده های مربوط به تشخیص ، مهم ترین داده های پرونده پزشکی محسوب می شوند.که معمولا در قالب عبارت تشخیصی مستند می گردد. عبارت تشخیصی موضوع پرونده را مشخص کرده و بایستی توسط پزشک معالج به طور کامل نوشته شود. از نظر سازمان جهانی بهداشت WHO مسئولیت ثبت تشخیص کامل بعهده پزشک معالج می باشد.
- استفاده برای شخص بیمار
- تعیین فراوانی بیماری ها
- اتخاذ تدابیر مدیریتی در نظامهای بهداشتی ـ درمانی
- اتخاذ تدابیر مربوط به پیشگیری از بیماری ها
- انجام پژوهش های بیمارستانی
- مقایسه نتایج معاینات و درمانها و استفاده ازسوابق بیماریها در استمرار درمان
- آموزش پزشکی
تعریف: وضعیتی است که در پایان دوره مراقبتی تشخیص داده شده و دلیل نیاز بیمار یا مراجعه کننده به درمان و یا رسیدگی بوده است. اگر بیش از یک وضعیت در پایان دوره مراقبت بیمار وجود داشته باشد:
- وضعیتی که بیشترین استفاده از امکانات و منابع و یا بیشترین مراقبت را به خود معطوف داشته باشد.
- از نظر پزشکی وخیم تر بوده و یا از شدت بیشتری برخوردار بوده باشد.
- چنانچه در پایان دوره مراقبت نتوان هیچ نوع تشخیصی ارائه نمود:
بایستی علامت اصلی، یافته غیر طبیعی و یا مشکل اصلی بیمار را بعنوان وضعیت اصلی ثبت می نمائیم.
تعریف : وضعیتهایی که دلیل اصلی پذیرش و مراجعه بیمار به بیمارستان نبوده ، اما بر مراثبت فعلی بیمار اثر گذاشته است (اثر بر نحوه مراقبت ، طول مدت اقامت و نوع دارو ) سایر وضعیت ها را تشکیل می دهند.
انواع:
- بیماریهای همراه یا وضعیتهایی هستند که قبل از پذیرش بیمار در بیمارستان وجود داشته و معمولا به مدت اقامت بیمار در بیمارستان می افزایند.
- عوارض درمان ، اقدامات درمانی یا بیماریهایی هستند که بعد از پذیرش بیمار در مرکز درمانی بوجود آمده و به مدت اقامت بیمار می افزایند.