برگه درخواست اجرای حکم غیابی:

بسمه تعالی

بتاریخ ………………………. در وقت فوق العاده شعبه …………….. دادگاه عمومی شهرستان …………………………. به تصدی امضاء کننده ذیل تشکیل است محکوم له پرونده اجرایی به کلاسه فوق حاضر است و بیان داشت چون بموجب دادنامه غیابی به شماره ………………………………… آقای / خانم ………………………………… (محکوم له) محکوم به ……………………………………. در حق اینجانب محکوم گردیده، چون رای غیابی صادر گردیده ضمن تقاضای اجرای مفاد حکم در راستای تبصره ۲ ماده ۳۰۶ آیین دادرسی مدنی ………………………………………………… را بعنوان ضامن معرفی می نمایم.

آقای / خانم ……………………………… فرزند ……………………………… دارنده فیش حقوقی / جواز کسب / سند مالکیت اظهار داشت اینجانب با ضمانت تضامنی متعهد می شوم هرگونه خسارات احتمالی که در اجرای دادنامه غیابی شماره ……………………………… به محکوم علیه وارد می شود را جبران کنم و ملزم می شوم حداکثر یک هفته پس از فسخ دادنامه غیابی نسبت به اعاده مالی که محکوم له در اجرای مفاد حکم غیابی تحصیل نموده است اقدام نمایم. این ضمانت در راستای تبصره ۲ ماده ۳۰۶ قانون آیین دادرسی مدنی تنظیم گردیده است.

امضاء محکوم له

امضاء ضامن